吞嚥的生理

吞嚥是一連串複雜的神經肌肉活動過程。與吞嚥相關的解剖構造包括：口腔、喉部、咽部及食道。吞嚥過程分為四個時期：(1) 口腔準備期：負責攪拌及咀嚼食物，配合唾液分泌，將食物調成適當黏稠度的食團；(2) 口腔期(時間約1秒左右)：舌頭將食團抬起，抵著硬顎持續將食團向後推送，直到食團前端到達前咽門弓與舌根和下頷骨交會之間，此期的時間長短可以由意識及肌肉控制；(3) 咽部期(時間約1秒左右)：此時啟動咽部期吞嚥，帶動顎咽閥門關閉，阻止食物進入鼻腔；舌骨與喉部向上並往前移動，關閉呼吸道入口並打開環咽肌；喉部真聲帶、喉部入口及會厭三個括約肌關閉，阻止食物進入呼吸道；舌根下傾，將食團送至咽部；舌根後縮與後咽壁接觸，增加咽部壓力；咽壁逐步向下收縮，食團經咽部進入上食道括約肌，此期的肌肉運動屬於自主運動，無法被意識所控制；(4) 食道期(時間約8-20秒左右)：經由食道蠕動，逐步推送食團通過食道，直到下食道括約肌打開後進入胃部，此期的肌肉運動也是屬於自主運動。若吞嚥相關構造產生缺損，或神經肌肉活動能力受到限制，使得吞嚥時食物由口腔到胃的移動過程發生困難，就會造成吞嚥障礙。

 

頭頸癌患者的音聲及吞嚥評估
病患接受手術，放療，合併放化療，或是手術加上術後合併放化療前、治療中及治療後，均建議為病患進行言語及吞嚥評估，以了解言語及吞嚥功能的變化，協助訂定適當的言語及吞嚥復健計畫。主要評估的方法有:

 

基本資料

記錄病患病史、治療史、診斷、認知功能、社會心理功能、動機、病患及家屬的期待、家人支持度等，以預測言語及吞嚥復健成效，並將此特性納入病患個別化復健計畫中。

 

言語評估

包括口腔運動功能評估、言語清晰度檢查、以及嗓音評估。言語清晰度檢查包括單字清晰度、句子清晰度、以及說話速度，以判斷說話精確度。嗓音評估包括聽知覺評估嗓音音高、音量、嗓音各面向音質嚴重度、以及呼吸支持狀況。

 

嗓音儀器檢查

包括喉內視鏡檢查(laryngeal endoscopy) 或喉頭頻閃觀測儀檢查(laryngeal stroboscopy)、聲學測量、以及氣動學測量。喉內視鏡檢查主要檢查喉部構造，確認喉部對稱性、聲門閉合度、喉部殘餘構造功能 (如：喉部分切除術後)、喉部有無狹窄等。喉頭頻閃觀測儀檢查主要檢查聲帶各面向振動能力，包括對稱性、規律性、聲門閉合度、黏膜波、及振幅。聲學測量包括發聲頻率、音強、及不規律性。氣動學測量包括發聲氣流速率、聲門下壓力、及最長發聲時間。經由上述檢查確認病患嗓音生理功能。

 

吞嚥臨床檢查

評估口腔構造及運動功能、喉部功能、以及嘗試性吞嚥反應 (trial swallow)。口腔運動功能包括舌頭活動度及力度、下頷活動度、張嘴程度及嘴唇閉合度、軟顎上抬幅度、反射能力、以及敏感度。喉部功能包括發聲音質、咳嗽力道等。嘗試性吞嚥包括觀察病患喝水或進食是否嗆咳、吞嚥後音質是否改變、吞嚥時間是否過長、以及喉部上抬幅度是否足夠等。此外，也需評估病患身體狀況、情緒適應及營養狀態。

 

吞嚥儀器檢查

根據臨床吞嚥檢查結果，對有誤吸之高風險病患，安排食道吞嚥攝影（videofluoroscopic swallowing study ；VFSS) 或吞嚥纖維內視鏡檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing ；FEES)。檢查時給予不同質地與不同份量的食物，以確認造成吞嚥障礙的生理原因。進行VFSS 時，可讓病患使用代償策略，例如改變姿勢或調整食物質地及份量，以確認該策略對改善吞嚥問題的效果。依檢查結果擬定個別化吞嚥復健計畫，改善吞嚥困難，確保病患能安全進食並攝取足夠的營養。

 

生活品質測量

吞嚥治療及語言治療前後，可以使用具信效度之吞嚥生活品質及溝通生活品質問卷，測量病患吞嚥及言語功能對其生理、心理、及社交功能的影響，以得知病患之吞嚥及溝通生活品質。目前較常被使用的問卷包括: Eating Assessment Tool (EAT-10)¸ Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL), M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), 以及Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients (PSS-HN)等。

治療前的言語及吞嚥復健
向病患及家屬說明正常的言語及吞嚥構造與生理機轉、腫瘤治療對言語及吞嚥功能可能的影響、治療後可能的言語及吞嚥復健目標、服務模式、以及預期效果。對於計劃接受全喉切除手術的病患，可向病患及家屬說明手術可能切除的器官以及各種言語復健方法。建議邀請無喉病友拜訪病患，分享治療及復健經驗，並提供無喉者相關資訊。對於計劃接受放射治療的病患，宜預先教導言語及吞嚥復健運動，包括口腔、咽部及喉部的活動度及肌耐力運動，以預防或降低放射治療可能產生的副作用。

 

治療中及治療後的言語及吞嚥復健

 (A) 代償性技巧
使用改變姿勢、提供感覺刺激、調整食團大小、調整進食速度、以及調整食材質地，改變食物的流向，以減少食物在口、咽部的堆積及降低誤吸的危險。代償性技巧無法改善吞嚥生理機轉，通常是短期使用。只有在積極的復健運動已停止或對改善吞嚥功能無任何助益下，才會長期使用。

(B) 吞嚥復健
使用口腔、喉部及咽部等吞嚥運動以及吞嚥手法(swallow maneuvers) 改變吞嚥神經肌肉控制機轉，由此改善吞嚥時的喉部閉合能力、增加咽部壓力、提升喉部上抬能力，以及增加環咽肌開啟幅度及時間，以提升吞嚥的安全性及效率。吞嚥運動包括嘴唇、舌頭、舌根、軟顎、顳顎關節、喉部及上食道括約肌的活動度及肌耐力運動。吞嚥手法包括上聲門吞嚥法 (supraglottic swallow)、超上聲門吞嚥法 (supersupraglottic swallow)、用力吞嚥法 (effortful swallow)及孟德森吞嚥手法 (Mendelsohn maneuver)。

接受放射治療之病患，治療前即可教導吞嚥復健運動，並鼓勵病患於放射治療期間持續進行，以保留與吞嚥相關肌肉的活動能力、力量、速度及彈性。若病患接受放射治療後副作用強烈，有嚴重的疼痛及不適感， 可以使用代償性技巧改善吞嚥困難症狀。

(C) 嗓音復健
使用喉部閉合運動及生理嗓音治療策略，增進病患聲帶閉合能力、改善嗓音投射、強化嗓音耐久力、以及改善呼吸與發聲協調能力。喉部閉合運動包括硬起聲練習 (hard glottal attack exercise)、上聲門吞嚥法等。生理嗓音治療策略包括共鳴嗓音治療法(resonant voice therapy) 、嗓音功能運動 (vocal function exercise) 等方法。接受放射治療之病患，治療前即可教導喉部運動，並鼓勵病患於放射治療期間持續進行，以保留與發聲相關肌肉的活動能力、力量、速度及彈性。

(D) 嗓音衛生教育
病患於手術後或化放療後，常因發聲困難造成嗓音誤用，出現用力發聲或代償方式發聲。可教育病患使用舒適的音量及音高發聲，以避免造成機能過度嗓音異常 (hyperfunctional voice disorder)。對於音量過小病患，建議必要時使用攜帶式擴音器輔助說話。

(E) 說話清晰度訓練
使用口腔運動及構音治療，增進說話清晰度與說話速度。口腔運動包括嘴唇、舌頭、軟顎的活動度及肌耐力運動。構音治療是矯正錯誤的構音行為至最佳狀態。接受放射治療之病患，治療前即可教導口腔運動，並鼓勵病患於放射治療期間持續進行，以保留與構音相關肌肉的活動能力、力量、速度及彈性。

(F) 無喉者言語復健
接受全喉切除的病患，手術後可訓練使用食道語(esophageal speech)、氣動式人工發聲器 (pneumatic artificial larynx)、電子人工發聲器 (electronic artificial larynx)、或氣管食道發聲瓣 (tracheoesophageal voice prothesis) 等方式說話。依據病患手術後生理構造、健康狀況、使用需求、喜好、經濟能力、家人支持度等，選擇最適合的方法。食道語為最自然的發聲方法，不需輔助工具，術後咽食道接合處區 (pharyngoesophageal segment) 阻力小者較適合。氣動式人工發聲器及電子人工發聲器均具有音量大的優點，但缺少語調變化。氣動式人工發聲器適合術後呼吸功能正常及手控制能力佳之病患。電子人工發聲器有兩種不同的形式，包括頸外式及口內式。一般而言，二者均需要良好的手控制能力。頸外式電子人工發聲器適合術後頸部組織無明顯纖維化、疤痕、或脂肪肥厚者。對於不適合使用頸外式的病患，可以選擇口內式電子人工發聲器。氣管食道發聲瓣具有音量大、聲音長、及語調變化大的優點，在所有言語復健方法中最接近有喉者的音質，且生活品質也最好，適合用在術後咽食道區阻力小、無咽部狹窄、手控制能力佳、以及願意自我照顧發聲瓣之病患；但氣管食道發聲瓣需定期更換。除了言語復健外，也教導病患氣管造口的照護方法，包括出院後氣管造口清潔、環境濕度調整、氣管罩 (stoma cover)及浴罩 (shower guard) 之使用等。

 

長期照護
病患出院後身體狀況可能變壞，進入臨終照護。建議語言治療師長期追蹤病患言語及吞嚥功能，提供諮詢及支持，改善病患臨終前進食滿意度及舒適度，並增進溝通效能。包括：

(A) 吞嚥及溝通功能諮詢
向病患、家屬、臨終照護團隊說明改善病患進食能力及溝通能力的方式。
(B) 設計進食及溝通策略
對於有吞嚥困難的病患，提供進食改善策略，將病患吞嚥功能最佳化，以增進進食時病患與家屬的良性互動。對於有認知困難或溝通困難的病患，提供溝通能力改善策略或替代方式，增進病患溝通效能，以維護病患臨終決策能力及與家人溝通的能力。