70歲的陳先生三年前因為淋巴結腫大接受診治，證實罹患了濾泡型淋巴瘤，醫師說明這是癌症，當時是第三期，但陳先生當時沒有其他症狀，所以不必治療，陳先生最近因為盜汗、體重減輕回到醫院，醫師才開始施行化學治療。
以上這個案例並非錯誤示範，更不是醫師延誤病情，而是一個癌症醫學上的特殊狀況，稱作和緩性淋巴瘤。
淋巴瘤是一種癌症(沒有良性的淋巴瘤)，但與其說淋巴瘤是一種癌症，不如說淋巴瘤是一群癌症。現今按照世界衛生組織對淋巴瘤的分類，可分成數十種亞型，以癌細胞分化及抗原表現來說，可粗分為B細胞型與T細胞型兩個大類，而依癌細胞生長擴細的速度，則分為侵略性淋巴瘤與和緩性淋巴瘤。
癌症被冠上「和緩性」這個形容詞有些突兀，在傳統概念上，癌症凶險、可怕、來勢汹汹，何來「和緩」之說，不過癌症並非只有一個面貎，和緩性淋巴瘤，可以說是癌症這個壞家族當中，一個比較不壞的成員。
話雖如此，不少病患像陳先生一樣，經過數年的觀察期後，因疾病進展而必須接受治療，也有不少病患一開始就治療。現今對這一類疾病的治療，可供選擇的藥物及組合方式非常多，對年輕病患而言，積極性的治療甚至包含自體造血幹細胞移植。不管是決定要不要治療，或是要選擇何種藥物來治療，都須要相當專業的判斷。雖然有多種治療藥物與各式組合配方，臨床上治療選項的主流目前以莫須瘤(Mabthera)與普癌汰(Bendamustine)為主幹，以下分別介紹。

莫須瘤(Mabthera)
莫須瘤是一個標靶治療的典型藥物，是一種對抗CD20的單株抗體，由於多數的和緩性淋巴瘤是B細胞型，而多數B細胞腫瘤會表現CD20，所以莫須瘤治療和緩性淋巴瘤是一個十分合理的選擇。
莫須瘤治療和緩性淋巴瘤，可以使用單一藥物治療或搭配化學治療。單一治療一般每週注射一次，一共四次，這種治療簡單、方便、療程短，腫瘤反應率大約47-73%，但對於骨髓侵犯與腫瘤體積大的淋巴瘤效果不佳。
這樣簡單而低副作用的治療開始挑戰傳統對無症狀和緩性淋巴瘤病患僅採觀察追蹤的措施，在一項隨機分配研究中，莫須瘤單一藥物治療組與觀察追蹤雖暫無存活率的差異，但莫須瘤單一藥物治療腫瘤反應率達85%，更有近四成的病患為完全反應，這個結果非常值得未來和緩性淋巴瘤的策略參考。
在單一藥物的成功模式下，莫須瘤合併化學治療的臨床報告就如雨後春筍般出現。傳統治療淋巴瘤的化學治療標準配方CHOP (Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone)與莫須瘤搭配，腫瘤反應率接近百分之百，而且有87%是完全反應；如果將其中毒性較高的doxorubicin 剔除，用莫須瘤搭配CVP(Cyclophosphamide, vincristine, prednisolone)化學治療，腫瘤反應率約為八成，而完全反應率仍有四成。這些配方現在都是可行的治療模式，也可看出莫須瘤在和緩性淋巴瘤的治療上有一個重要地位。
儘管莫須瘤的治療沒有傳統化學治療嘔吐、掉髪及骨髓抑制的副作用，但病患伺機性感染的危險性會增加，另外對於B型肝炎的帶原病患，須小心肝炎病毒活化造成急性肝炎的風險，一般建議治療期間全程以抗肝炎藥物預防病毒活化。

福達樂(Fludarabine)
福達樂是一種嘌呤核苷類似物(purine nucleoside analogues)，在和緩性淋巴瘤也可使用單一治療，完全反應率接近四成，比前述CVP優越，但目前多半配合其合化學藥物或作組合療法，其中最常見的組合是莫須瘤加福達樂，或再加上Cyclophosphamide作為較積極的治療方式。

普癌汰(Bendamustine)
普癌汰具有雙重藥性，同時具有嘌呤核苷類似物及烷化劑化學治療機轉。這個藥在癌症醫學史上的故事十分屈折，普癌汰並非新藥，在冷戰時期曾在前東德境內被使用。德國統一之後，普癌汰從鐵幕中被發掘出來，逐漸累積實證醫學上的資料，而成為淋巴瘤治療的一個重要藥物。
根據研究資料，普癌汰用在和緩性淋巴瘤的單一治療(治療劑量是120 mg/m2)，腫瘤反應率為73%，完全反應為11%，這個數字和前述積極性治療相比似不並不特別理想，但在接下來的臨床試驗中，普癌汰與莫須瘤搭配治療，腫瘤反應率達到96%，而完全反應率非常優越，達到64%，這個成果與前述莫須瘤搭配CHOP相去不遠，所以非常有可能夠成為積極治療的新標準。在這個思維模式下，莫須瘤加普癌汰，須要與莫須瘤加CHOP的組合治療比較來一決勝負。
2009年德國發表了這樣一個臨床試驗，隨機分配了549個病患，讓莫須瘤加普癌汰，與莫須瘤加CHOP的組合治療比較，這個試驗當中普癌汰選用了一個較低的劑量(90 mg/m2)，結果發現整體腫瘤反應率不相上下，分別是93.8%(莫須瘤加普癌汰)與93.5%(莫須瘤加CHOP)，但莫須瘤加普癌汰，在完全反應率，無惡化存活率都較優越，而且莫須瘤加普癌汰在第三級或第四級毒性方面也表現較佳(毒性較小)，這個結果的確足以讓莫須瘤加普癌汰挑戰和緩性淋巴瘤第一線積極治療的王者，在近期的一項調查報告中顯示，對於淋巴瘤的治療，美國的醫師處方，已由傳統莫須瘤加一般化學，逐漸轉向莫須瘤加普癌汰。目前台灣對這個藥品核可的適應症是慢性淋巴性白血病，以及曾接受至少一種化療之和緩性非何杰金氏淋巴瘤，六個月內曾以莫須瘤治療失敗者。

造血幹細胞移植
造血幹細胞移植分為自體幹細胞移植與異體幹細胞移植，對和緩性淋巴瘤而言，多數病患是接受自體幹細胞移植，自體幹細胞移植確實可以改善病患的無惡化存活率，但對整體活率的影響較難在臨床試驗中得到證實(因為未移植的病患仍有許多後線用藥可作為救援治療，即使疾病復也可能再次緩解或穩定)。至於異體幹細胞移植是一項風險較高的治療方式，治療本身相關的致死率可達20-30%，只適合較年輕而身體狀況良好的病患，但相對而言，異體移植後淋巴瘤復發率較低，可說是嘗試以較大的風險來換取較高的長期治癒率。須要提醒病友的是，除了存活與治癒的考量，異體移植常有排斥的現象，生活品質也是需要仔細思量的部分。
談了一些先進治療，我想回頭看看，如果一開始採用保守策略，情況又是如何?
儘管醫療科技日新月異，對和緩性淋巴瘤而言，「密切追蹤、審慎觀察」仍然是一個常見的選擇(八個字有些宂長，縮成四個字就是「暫不治療」)。在一項長期的研究中，比較積極接受組合式化學治療與暫不治療的病患，在存活率方面並沒有差異。另一個研究比較簡單口服化學治療與暫不治療，結果暫不治療組的病人整體存活甚至勝過了口服化學治療。研究中暫不治療的病人，經過十年後仍有五分之一的病患不須治療，這也是前述和緩性淋巴瘤和其他癌症大不相同的特性。

結語
和緩性淋巴瘤的治療選擇眾多，從單純觀察不治療到造血幹細胞移植都是可以考慮的方式。生物科技帶來醫療進步，近年莫須瘤和普癌汰或二者組合治療的效果十分亮眼，對選擇積極治療的病患值得考慮。無論如何，淋巴瘤的治療決定須要高度專業素養，病友在決定治療模式時應多與專業醫師討論以作出最佳抉擇。