前言
台灣除了是肝癌的盛行地區之外，近年來隨著大腸癌發生率的增加，轉移性肝腫瘤的患者也隨之不斷增加。大腸癌的肝轉移是肝臟中最常見的轉移性惡性腫瘤，按照國民健康局癌症登記的統計資料顯示，民國九十七年度有約11,000位民眾新罹患大腸癌，占所有癌症發生率的第二名，男性患者有六千多人，女性患者將近五千人，其中將近有一半的患者在診斷初期或治療過後會發現有肝轉移病灶。大腸癌的死亡率佔國內癌症死亡率的第三位，其中有一大部分的死亡是導因於肝臟轉移，因此如何有效而積極的治療肝轉移病灶成為影響大腸癌患者長期預後的一大關鍵。

以往有肝轉移的患者，多被認為屬於第四期的疾病，長期存活的機會極低。近年來，由於新的化療藥物及標靶藥物的發明、外科技術及觀念的進步、以及多專科團隊治療癌症的概念興起，整合外科手術切除肝腫瘤以及合併使用化學藥物及標靶藥物進行輔助治療已可使這類病患的預後顯著提升。對於初診斷不能接受腫瘤切除的肝轉移病患，採取化學藥物或標靶藥物以縮小腫瘤，或者搭配肝門靜脈栓塞、分階段肝手術或射頻治療以提升腫瘤的可切除率，都可以增加病患的長期存活率。

積極治療肝轉移：手術切除的策略
大腸癌的患者之中，大約40%到70%最終會罹患肝轉移。15%到30%的病患在發現罹患大腸癌時就同時被發現存在同步性肝轉移(synchronous liver metastases)，另外15%到30%的病患大部分會在3年之內罹患異時性肝轉移(metachronous liver metastases)。對於肝轉移的病患，如果不加以積極治療，長期的預後是非常低微的，平均的存活期只有數個月。在初次診斷罹患肝轉移的病患中，大約只有15%到20%的病患是可以接受手術的，而這些接受手術的病患，五年的存活率可提升至35%至50%。

病患是否接受肝腫瘤切除手術，是決定能否長期存活的重大關鍵，斷定病患是否適宜接受手術包括下列幾項因素：
(1)病患身體狀況是否適宜接受麻醉及進行肝臟手術。
(2)病患的原發性大腸癌腫瘤是否能獲得控制並切除。
(3)病患是否還有其他處的廣泛性或不可切除的肝外轉移。
(4)病患接受肝腫瘤切除手術後，剩餘的功能性肝實質組織至少要大於原肝體積的30%。
至於初診斷時被評估為不適宜接受肝腫瘤切除手術的患者，為了提高病患的預後及存活率，必須採取將無法切除的肝腫瘤轉化為可切除狀態的治療策略。而無法切除肝腫瘤最主要的原因，是進行肝臟手術後無法保留足夠的肝臟剩餘體積。為了增加腫瘤被切除的可能性，通常可採取以下數種的策略：
(1)使用化學治療藥物縮小腫瘤體積以增加可切除比率。目前國內第一線常使用fluorouracil(服樂癌)、oxaliplatin(益樂鉑)或 irinotecan(抗癌妥)等藥物。某些臨床試驗報告中，合併使用標靶藥物cetuximab(爾必得舒)或bevacizumab(癌思停)及化學治療藥物配方 FOLFIRI。(5-fluorouracil，irinotecan，leucovorin)或FOLFOX (5-fluorouracil， oxaliplatin，leucovorin)可提升治療反應及腫瘤縮小的比率，進一步增加肝腫瘤的可切除率。
(2)使用手術前肝門靜脈栓塞(portal vein embolization)以增加術後的肝臟剩餘體積。將腫瘤主要所在側肝葉的肝門靜脈栓塞使肝葉萎縮，並在對側肝葉代償性增大之後，再將腫瘤側肝葉切除，以避免術後肝功能不全或肝衰竭的發生。
(3)對於多發性、兩側肝葉分布而無法單次手術切除的轉移性腫瘤，可採取分階段手術切除(Two-stage hepatectomy)。第一次手術先將預計保留側肝葉內的小型腫瘤廓清，並將預計切除肝葉側的門靜脈結紮以阻斷主要的血流供應。待預定切除側的肝葉萎縮以及保留側的肝葉代償性增大之後，再進行第二階段肝臟手術，將主要腫瘤側肝葉及內含的腫瘤一併切除。
(4)射頻治療(Radiofrequency ablation; RFA)合併肝腫瘤切除可用來針對部分無法切除的肝腫瘤，然而使用上必須注意腫瘤的體積最好不要大於直徑30公厘以上，而且術後腫瘤的復發率可能會比較高。
經過合併化療藥物、標靶藥物、術前肝門靜脈栓塞、分階段手術切除以及射頻治療等方式，可使肝腫瘤可切除率由原本的15-20%提升到60-70%。然而，雖然病患接受肝腫瘤切除手術後，可以得到較好的存活率及預後，但大約60%到70%的病患仍會有肝腫瘤復發。即使是腫瘤復發，只要再次接受肝腫瘤切除手術，病患的預後仍會和只接受一次肝手術的病患一樣，長期存活率並不會降低。

手術切除的預後及影響預後的因素
大腸癌肝轉移患者接受肝腫瘤切除手術後，在文獻上的報告，五年的整體存活率大約介於25%到58%之間。根據一項國際大腸癌肝轉移登錄(International registry of liver metastases of colorectal cancer; livermetsurvey)的統計，包含全世界57個國家，200家醫學中心，超過11,000名病患的資料，肝腫瘤切除手術後的病患五年整體存活率為40%，十年的整體存活率為24%。

有許多的因素都會影響病患的預後，包括肝外的轉移、原發大腸癌合併有淋巴結的轉移、原發腫瘤發現的一年內出現肝轉移腫瘤、肝腫瘤直徑超過5公分、多發性肝腫瘤、血清CEA濃度超過200ng/mL等等。病患的預後會隨著上述因子出現的增加而逐步降低。

在過去的觀念裏認為如果有肝外的轉移、肝腫瘤數目大於四顆以及過近的手術切除邊緣距離(close surgical margin)是肝腫瘤切除的禁忌症。隨著在腫瘤治療經驗上的累積，肝外轉移如肺部轉移病灶、腹膜轉移以及其他腹內器官的轉移，只要能和肝腫瘤同時被切除，病患仍能獲得相當好的長期存活率。近期的文獻報告也指出超過四顆以上的肝腫瘤在切除後，預後仍與少於四顆的病患相當。手術切除邊緣距離要大於1公分也不再被視為是絕對必要的，當腫瘤位置十分靠近大血管或重要解剖構造而無法取得理想手術邊緣距離時，少於1公分的安全距離甚至是只要達到巨觀下完全切除(Macroscopically complete resection；R1)也被認為是可接受的。

釔九十治療的預後
對於無法切除的肝轉移病灶或經多次化療藥物治療失敗之後，可考慮利用『選擇性體內放射療法（Selective Internal Radiation Therapy；簡稱SIRT）』的方式進行救援性治療(salvage treatment)。所謂的SIRT，目前是利用釔90（Yttrium-90）的放射性元素微粒球體來進行，故又稱釔90治療。治療方式類似肝動脈導管攝影，將含有放射性元素釔90的微粒球體經導管在顯像照影下進入肝臟，透過血液直接送至肝內腫瘤部位。釔90的微粒球體會停留在腫瘤部位，在最近的距離持續地釋放輻射治療劑量到癌細胞，以達到治療效果。目前有國外報告顯示若使用化療配合SIRT療法，可增加腫瘤對治療的反應比率，並提升病患存活率。因此，美國食品及藥物管理局於2002年核准使用於大腸癌之肝轉移病患。至於國內初步的經驗則是對於多次化療失敗的不可切除肝轉移腫瘤，經治療後可維持約半年期間的腫瘤穩定不惡化。對於經各種治療方式無效的肝腫瘤，釔90治療可能為病患提供一個新的機會，但長期的治療效果仍需觀察。

肝臟外科醫師的角色及團隊治療的重要性：
在疾病治療過程之中，肝臟外科醫師扮演一個非常重要的角色。如何判斷肝轉移腫瘤是否可以切除、何時應該切除以及不可切除的腫瘤應採用何種方式以增加腫瘤轉變為可切除的比率，都影響了病患的預後及整個治療團隊的計畫及方向。對於原本不能切除的大型或多發性腫瘤，由於化療藥物及標靶藥物的進步，使腫瘤縮小至可切除的比率提升並延長病患的長期存活期間。至於考慮到手術後剩餘肝體積不足而不能進行切除的情形，肝門靜脈栓塞以增加肝體積、分階段肝手術以及射頻治療摧毀無法切除的腫瘤都是在治療上有用的利器。上述的這些方法可以搭配使用，以達到病患可以接受肝腫瘤完全清除手術的目標為止。而為了完成這個目的，需要治療團隊中的成員，包括外科醫師、腫瘤治療科醫師以及放射科醫師熟知這些治療策略並密切的合作，以給予病患最好的治療效果。