紅血球生成素(Erythropoietin,EPO)在癌症治療的角色


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癌症治療的成功有幾個重要關鍵的角色,包括早期發現、早期治療、正確有效的治療策略及處方(化療、放療、手術及標靶治療)、多科技醫療之整合、支持性治療(輸血、感染控制、血球及骨髓的功能)、體能及營養、心理健康與意志力、家庭或社會資源的支持…等等。各種治療相關的環節也都是環環相扣、相互影響,妥善及穩固的整合諸相關因子,是抗癌成功的不二法門。本文的目的在討論癌症治療過程中貧血的相關議題以及紅血球生成素(EPO)的角色。

貧血可以是癌症發病的主要或相關症狀,也可以是癌症治療成功與否的主要指標,若是血色(紅)素太低,會干擾或延後治療之執行,如手術、化療。有些癌症的發病以貧血為先行的臨床症狀,例如:血癌、胃癌、大腸癌及多發性骨髓瘤。尤其是六十歲以上的病人若發生貧血、體重減輕、體能不佳,都有必要探討上述潛在的病因。依歐洲腫瘤期刊2008年的報告指出,將近一半的癌症病人在診斷時已有貧血的伴隨,有些人更需要輸血以改善體能狀況及改善疲勞與倦怠。

在癌症治療預後指標的評量中,血紅素低於8.5公克/百毫升的危險因子(Hazard ratio)更高達3.3倍,其重要性不亞於分期及體能狀況。所以說貧血之有無,期重要性不可言諭。

貧血在癌症病人發生的成因是多因素的,常見的是骨髓環境差、發炎因子、

腫瘤壞死因子、介白素、干擾素的分泌會造成造血功能下降,無法有效利用鐵的轉運。同時對身體所分泌的EPO反應下降,整體紅血球生存期間會縮短,所以紅血球製造變少、變慢、又消耗破壞變快。另外常用的化學治療藥物及cisplatin(白金)、Taxanes(紫杉醇類)、vinorelbin都有證據顯示他們可以抑制紅血球的造血。再者病人營養不良,手術影響營養吸收,進食困難,檢查太多也會造成惡病質的不良後果。面對上述諸多因素造成貧血的後果,臨床醫師應該如何面對。

一般而言血紅素低於8公克/百毫升(佔癌症病患總數約10%)以輸紅血球濃厚液最快提升血紅素,但是8-9.9公克的病人,原則上不符合輸血的適應症,但是病人往往有貧血的症狀,包括倦怠、憂鬱、失眠、頭痛、心悸及沮喪。所以輸血治療的血紅素往往是高高低低的,無法經常恆定的維持在10-12公克的區間,

給予紅血球生成素EPO是近七、八年來醫界比較有共識的,也訂出美國NCEN以及歐洲聯盟的治療指引(Guide-line)。既然癌症病人相對的EPO值比較低,

反應也比較差,那麼每週額外給予一次EPO是比較好的選擇。文獻指出定期給EPO者其血紅素質比不定其輸血者高且平穩,整體存活時間也比較長。可見貧血本身就是存活預後的獨立因子,一份來自西班牙的研究指出,自2005年以後給予EPO的病人佔49%,而輸血病人只佔9%,比較1998年的調查,給EPO者只佔4%,而輸血者逼達52%,因為輸血本身就有危險及合併症。其中最為人詬病的就是血鐵沉積過多(造成心臟功能下降、肝功能變差及血糖過高),尤其有些病人輸血次數越來越頻繁且效果變差,所以愈來愈多醫師開始使用EPO於癌症合併貧血的病人,以減少輸血的頻率。

我們應該如何正確的使用EPO呢?注射EPO又有哪些不良作用?該使用多少才適當、如何使用最有效?都是經常被問到的議題。通常而言,癌症病患對造血的反應,受到上述內在、外在諸多因素的影響,反應比較差,所以建議每週3萬單位的EPO,例如Recormon或Anaresp(等值換算量),四週後測Hb值,若上升1公克/百毫升以上則表示作用良好,可以續用至Hb10-12公克/百毫升,以不超過12公克/百毫升為原則,女性則國人的體型以10公克/百毫升為原則。皮下注射是最安全的給藥方式,若皮下注射EPO、4週後上升未達1gm/dl,則可以增加1/4劑量,如從3萬單位/每週增加至4萬單位,再觀察兩個四週,總共8週後血紅素上升未達1gm/dl,則判定病人對EPO反應不佳應不再續用。其次治療有效者,應維持EPO劑量直至化療結束,期間必須以Hb值調整,使其血紅素值不至於過高,以免發生靜脈血栓的危險,同時根據研究發現在癌症發生貧血的病人,在化療早期使用EPO值血紅素比晚期使用者高,所以建議應早期使用EPO,一般而言使用EPO期限以不超過六個月為原則,對於靜脈血栓的預防可以使用32mg/R的口服低劑量阿斯匹靈。

根據研究指出,癌症病人的鐵質運動利用比較差,所以說是功能性的缺鐵,所以Ferritin血鐵數小於100 ng/ml者應接受鐵質的補充,一般以靜脈點滴為,再佐以葉酸的補充,則更能提昇造血的速度,對EPO治療反應最好的族群世本來體內血清EPO值<100μ/L者佐以鐵質及葉酸的補充,將有很好的血紅素上升的臨床反應,另外若因為臨床情況大幅提昇血紅素,同時病患已經開始注射EPO,那應依需要的輸血是可以被接受的。

目前癌症治療指南NCCN血紅素<11.0 gm/dl,而有症狀的病人可以開始EPO注射,若病人沒有症狀則<10 gm/dl才開始治療,目標為達到12~13 gm/dl。某國ASCO/ASH則建議為<10 gm/dl,歐洲的指南為9~11gm/dl,台灣健康的規範為≦8gm/dl,是所有指南最嚴格的,幾乎所有的病人在血色素小於8gm/dl都有症狀,難怪許多台灣醫師選擇輸血以便及時緩解症狀。建議化療結束後六週則可以使用EPO。台灣健康規定使用的白金類(cisplatin)化療的病人才可以使用EPO,最高劑量為300單位/公斤體重,每週三次,最高劑量為6萬單位/週。血紅素上升到10 gm/dl即應停用,總共療程不得超過24週。在經濟效應分析上兩者差不多,但施打EPO者或可以減少因輸血合併症相關住院費用即心裡的負擔。

最後仍然要談談癌症化療病患使用EPO有何好處及壞處。當然可以不用輸血可以減少很多風險,包括病毒感染發燒、輸血反應、血鐵沈澱的合併症及體液過多或TRALI葉肺部水腫及傷害。另外注射EPO血紅素值比較穩定,生活品質比較好,體能狀態、生活品質都有改善,也可以增加病患接受化療的意願、配合度以及準時接受化療,提高反應率,但值得一提的整體存活率,注射EPO在overall survival的好處而言,是好壞參半,不能說可以延長壽命,但可以支持病人繼續有能力接受進一步抗癌治療的挑戰。

總而言之,抗癌作戰也是體力戰、消耗戰、糧草的戰爭,有好的血紅素、好的體能與精神狀況才能接受多科技的化療、放療、外科手術及標靶治療,所以維持高的血紅素,提供病人最佳體能與精神狀態同樣也是值得重視的課題,如何有效應用並整合這些資源才是提供抗癌成功的最佳保障。



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