小心吃藥小心肝


你喜歡這篇文章嗎?馬上按讚加入我們的粉絲團!

1

前言
大多數之藥物在服用後,須經胃腸道吸收,再經肝臟分解代謝。因此肝臟有如人體健康之守門員與清道夫,負責代謝並清除各種藥物、毒

物或化學品。也因此肝臟首當其衝,成為許多藥物傷害之對象,而產生藥物性肝傷害,或稱為藥物性肝炎。在病毒性肝炎盛行的台灣,藥物性肝傷害往往會被忽視。然而因公衛與醫藥之進步,病毒性肝炎在台灣已逐漸式微,隨著藥物之日益增加與人口老化,未來藥物性肝傷害將與脂肪肝,成為台灣最常見的肝病。

國內外藥物性肝傷害現況
許多研發中的藥物,往往因為有肝毒害而無法問世。更有許多已上市之藥物,因為有嚴重肝毒害而下市,如數年前之降血糖藥物troglitazone,甫一上市,即在全球造成一百多人嚴重肝傷害,有許多人因而死亡。藥物性肝傷害雖然不是最常見之藥物不良反應,但卻是藥物上市後又被撤照之最重要之單一藥物不良反應。

藥物性肝傷害並不易診斷,且無法預期,其嚴重度可輕可重,因此不易捉摸。但由於它可造成嚴重之肝衰竭,甚至死亡,因此歐美許多國家在近十年已對這個嚴肅的課題展開藥物性肝傷害研究偵測網絡,透過病例之蒐集與病人檢體(如DNA)之偵測,希望能早期發現藥物肝傷害案例,並找出可預期肝傷害之生物標誌(biomarker)或各種策略。例如美國已成立多年之「藥物性肝傷害網」(Drug-Induced Liver Injury Network, 簡稱DILIN),歐洲亦有類似多國或單國之偵測研究網。台灣衛生署食品藥物管理局亦極重視此課題,在民國100年輔導建立「台灣藥物性肝傷害網」(Drug-Induced Liver Injury Network in Taiwan, 簡稱DILINT),希望透過多醫學中心之醫藥專家之合作,建立台灣本土之藥物性肝傷害資料庫與偵測網,來防治與減少此一伴隨用藥日增而產生之「必要之惡」。依台灣藥物性肝傷害偵測網之初步數據統計顯示,國人使用藥物引起肝傷害,男性多於女性(56.7%比43.3%),各年齡層均有,但20歲以下者較少,以70-79歲之老年人最多。主要導致肝傷害之藥品依序為:抗結核藥物、中草藥、抗細菌抗生素、非類固醇消炎止痛藥、降血脂藥等。肝傷害之種類以肝細胞型(hepatocellular)最多(61.7%),乃以血清ALT(GPT)、AST(GOT)昇高為主;其次為膽汁鬱積型(cholestatic,19.6%),以血清鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase)昇高為主;再則為混合型(mixed,18.7%)。以下將簡介這些常見之肝傷害。

抗結核藥物肝傷害

傳統上用來治療結核病之三種第一線藥物:isoniazid(INH)、rifampicin(RIF)、pyrazinamide(PZA),均有可能造成程度不一之肝傷害,其發生率依服藥之數目、時間與肝傷害之不同而異,輕度肝功能上昇約10-20%,而嚴重肝傷害則約為1%,因而導致肝衰竭死亡者,並不罕見。台灣、大陸、印度、南非等地,此藥物性肝傷害均佔藥物性肝傷害之首位,值得我們重視。

此肝傷害可發生於服藥一週至10個月,但以1個半月至2個月最常見,肝傷害之表現一般與病毒性肝炎類似,以血清ALT(GPT)與AST(GOT)昇高為主,嚴重時會產生黃疸與肝衰竭,例如肝昏迷、腹水等。臨床上病人有時有倦怠、噁心、上腹不適、食慾不振、茶色尿等症狀,有時則無症狀。

國內外研究顯示慢性B型肝炎、C型肝炎感染、長期飲酒、高齡、營養不良以及某些先天基因型等可能會增加此藥物性肝傷害之機會與嚴重度,因此衛生署疾病管制局已在「結核病防治指引」建議國人在服用抗結核藥之前,能檢查肝功能與B型肝炎、C型肝炎狀況,在服藥後最好亦能定期追蹤肝功能,以期早期偵測肝傷害,嚴重時須儘早停藥,以免導致肝衰竭。然而結核病之治療亦不容忽視,因此若只是輕度之肝功能上昇(ALT、AST上昇在3倍以內,且無症狀或黃疸),則一般可嚴密追蹤肝功能,繼續用藥,不要遽然停藥,以免造成結核病之難控制與抗藥菌種之產生。但若肝功能上昇至5倍以上,或3倍以上且合併有黃疸或症狀,則建議停藥或換藥,以免產生肝衰竭。

抗生素肝傷害
幾乎所有上市之抗生素,均有引起肝傷害之報告,但是一般發生率不高。此肝傷害可輕可重,一般亦以血清ALT與AST之昇高為主,部份會有血清鹼性磷酸酶昇高與黃疸。依據歐美之統計,最常導致肝傷害之抗生素為安滅菌(Augmentin,乃amoxicillin與clavulanate之混合藥),其次為紅黴素、四環素與磺胺劑等。國內之研究並未發現安滅菌獨占鰲頭,而以磺胺劑居多。據國內外研究,抗生素引起之肝傷害可能與個體之先天基因與免疫反應有關,如某些人類白血球抗原(human leucocyte antigen, HLA)與藥物代謝酶之基因等。未來或許可用這些高危險基因型作為篩檢,避免使用某些抗生素於高危險之族群。在這些基因檢測尚未成熟與普遍化之時,避免抗生素肝傷害之不二法門,即是避免使用不必要之抗生素,例如一般之感冒多為病毒感染,並不需要使用抗生素。

非類固醇消炎止痛藥(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drug, NSAID)

肝傷害
此一群藥乃用來止痛、抗發炎或退燒,每個人一輩子幾乎無法避免使用到這一類藥物。這一類藥物引起之肝傷害之發生率因藥物之種類、服藥之時間、與個體之差異而有所不同,一般約在十萬分之一至十萬分之二十。若發生肝傷害,其程度亦可輕可重,一般亦以血清ALT與AST之昇高為主,有時亦可見血清磷酸酶上昇與黃疸。依歐美之研究報告顯示,diclofenac(商品名有Cataflam、Voltaren、Voren等)為此類藥物性肝傷害之最常見藥物。國外研究發現diclofenac肝傷害亦與個體帶有某些特殊之人類白血球抗原有關。除此藥外,近年來較受矚目的藥物為nimesulide(商品名Nimed、Mesulid等),此藥在歐洲發現有數百例肝傷害,其中有數十例較嚴重,有因肝衰竭而死亡者,因此近年來芬蘭、葡萄牙、西班牙、以色列、愛爾蘭等國已將此藥下市。台灣因此藥導致肝傷害通報給食品藥物管理局迄今有6例,並無導致死亡或危及生命之案例,因而目前此藥在台灣仍准使用,但食品藥物管理局建議此藥不要服用超過15日。事實上,非類固醇消炎止痛藥均不宜長期使用,否則易有肝、腎、消化道、心臟之藥物不良反應。若臨床上不得已須長期服用,宜在醫師指示下服用,並宜減少至最低有效劑量,且定期追蹤肝腎功能,以減少此類藥物造成之不良反應。

乙醯氨酚(acetaminophen)肝傷害
乙醯氨酚是目前最廣泛使用之解熱鎮痛劑,它有許多不同之商品名,如普拿疼(Panadol)、Scanol、Tylenol等。在歐美此藥為可不經醫師處方之OTC藥,因此常被用來自殺,在歐美多年來一直是藥物導致肝傷害之第一名藥物。美國之急性肝衰竭有一半是因此藥所致。此藥導致之肝傷害與劑量有關,服用劑量過大可預期一定會有肝傷害,通常一次服用10公克以上即會引起肝傷害,若有長期飲酒史,則會加重此藥之肝毒害。有醫學報告認為長期飲酒者即使服用正規之劑量(每日2公克),亦有少數人會有肝毒害,因此有長期飲酒習慣者最好不要服用此藥。台灣此藥造成肝傷害雖不像歐美這麼多,但台北榮總近年來已收治上百名服用此藥中毒之病人,多為年輕女性自殺所致,其中至少有2人因此而猛暴性肝炎死亡。本藥若服用過量,初期會有噁心、嘔吐、神智不清之症狀,到第二至三天可能會產生急性肝炎,ALT、AST急遽增加,嚴重者會有黃疸。不幸中的大幸是,本藥是所有的藥物性肝傷害中唯一有解藥者,中毒者宜趁早注射乙醯半胱氨酸(N-acetylcysteine),若非服用劑量過大,早期注射,多能使肝傷害或其他症狀恢復。

中草藥肝傷害
中草藥一般認為無毒害,食之「有病治病,無病養生」,事實上不然,中草藥如同西藥,均有可能產生各種藥物不良反應,包括肝傷害。由於華人與亞洲人喜服用中草藥,因此台灣、香港、大陸、新加坡、韓國等地,中草藥造成之肝傷害均不少,台灣藥物肝傷害網所蒐集之案例中,中草藥約佔5分之1。由於服用中草藥多為複方,亦有民間百姓任意採自田野或任意購買來路不明之中草藥,增加辨識之困難,因此這方面之資訊明顯不足,但由台灣藥物肝傷害網所蒐集之病例,我們發現中草藥引起之肝傷害不亞於西藥,亦可造成血清ALT、AST昇高,甚至有明顯而長期黃疸者。中草藥不良反應迄今多為零星之病歷報告,乃肇因於中草藥藥物不良反應之複雜多元性,常常無法確認因果關係,如有些中草藥摻雜西藥,最常見者為鎮靜止痛劑;亦有可能有汙染物,如殺蟲劑、除草劑、重金屬、其他化學物質等;或誤認中草藥,或採用部位錯誤,其他還有未依體質加減方或調整劑量,以及複方藥物之缺乏藥物不良反應資訊等。中草藥肝傷害與其藥物不良反應,實宜如西藥一樣接受高標準之檢測與正視。

藥物性肝傷害之防治
首先我們必須瞭解,藥如刀之兩刃,可以治病,亦可能致病。因此宜慎服藥物,不服不必要之藥物,不亂用未經食品藥物管理局核照之中西藥。藥物應在醫師藥師處方指導下正確服用,且宜避免多種藥物併用,或中西藥合用,以免產生藥物交叉反應。抗生素、鎮熱止痛藥等,最好不要長期使用。有藥物過敏史、慢性B型肝炎C型肝炎者、長期飲酒史或高齡者,為藥物性肝炎之高危險群,服藥更要小心,必要時宜定期追蹤肝功能。服藥後若有類似肝炎的症狀,如倦怠、嘔吐、噁心、食慾不振、上腹不適、茶色尿、皮膚或眼白發黃等,宜儘早就醫做肝功能檢查。若服用某些易引起肝傷害之藥物,則宜定期追蹤肝功能。在服用藥物時,宜避免飲酒或減少喝酒,以免增加肝傷害之可能性。若確定是某種藥物引起嚴重之肝傷害,應立即停止該藥,以免造成不可逆之肝衰竭。若是不幸已產生肝衰竭,除了支持療法外,須考慮換肝,因藥物導致肝衰竭而換肝成功之比率,比其他原因導致之肝衰竭高。

結語
藥物性肝傷害是不常見,但不易診斷的藥物不良反應,大多為輕中度,少數嚴重者可因肝衰竭而死亡,或留下肝硬化之後遺症。全世界先進國家均極重視藥物性肝傷害之防治,已投入大量人力物力來偵測此藥物不良反應。藥物性肝傷害可能與人體特定之基因有關,但目前仍無此方面特定之檢測被用來防治篩檢肝傷害,因此避免藥物性肝傷害之不二法門,惟有少服藥,或不長期服藥。高危險群病人,如B肝C肝帶原者、長期飲酒者、長期服用易致肝毒害藥物者,宜定期追蹤肝功能。全民宜加強對藥物性肝傷害與安全用藥之認知,才可防治此藥物不良反應。且讓我們小心吃藥,小心呵護我們的肝!



近期更新