癌症化學治療過程中B型肝炎復發之因應與預防措施


你喜歡這篇文章嗎?馬上按讚加入我們的粉絲團!

1

前言:
台灣是B型肝炎盛行率高的地區,約兩百萬至三百萬的民眾是帶原者,約大於8%的流行率。而如大部分病友所認知的,化學治療對身體重要器官如肝、腎及免疫系統功能均會造成一定程度的影響。因此,在癌症病患實施化學治療前,詳細評估病人肝功能及審視病人有否B型肝炎帶原,並適當投與預防性B型肝炎抗病毒藥物,以防止病人因化學治療造成B型肝炎病毒活躍,繼發慢性B型肝炎急性發作,甚至因猛爆性肝炎造成肝衰竭而有生命危險。在化學治療藥物日益進步的今天,此重要議題值得臨床醫師與病患深入探討。

慢性B型肝炎感染分期簡介:
在台灣B型肝炎大部分是母親經由胎盤垂直感染給下一代,此類感染約30~90%會演變成慢性感染,病人從小就是B型肝炎帶原,在青春期前,因免疫系統未發育完全,免疫系統和病毒和平共存,雖然血液裡B型肝炎病毒數量多,但不會引起嚴重的肝臟發炎,稱為免疫容忍期。而隨著年齡增長,免疫系統逐漸成熟,開始攻擊躲在肝臟細胞的B型肝炎病毒,造成肝功能受損,肝細胞傷害,稱為免疫廓清期。經由免疫廓清期後,一類病人會達到e抗原陰轉,這時血液裡B型肝炎病毒量低,且肝功能正常,此類病人亦稱為非活性帶原者。另一類病人因無法廓清病毒,血液中病毒量始終高高低低,肝功能也因此受到波及,肝臟長期發炎的結果,每年約2-10%的病人產生肝臟硬化,而這群肝硬化病人每年約3-5%的病人產生肝癌。但若成年後才經由體液交換或血液途徑感染到B型肝炎,95%的病人可以自己完全廓清病毒,產生B型肝炎病毒表面抗原抗體;只有約1%的病人會演變成慢性B型肝炎,但可能有0.5%-1%病患會產生猛暴性肝炎。

是不是每個接受完化學治療(免疫抑制劑)的病患肝功能上升都是B型肝炎所引起?
需考慮到的因素包含所使用的藥物所造成的藥物肝傷害,其他A型、C型或D型肝炎病毒感染、敗血症或巨細胞病毒感染等。根據統計,接受完化學治療(免疫抑制劑)的病患約有44%會肝功能上升,但其中僅44%是B型肝炎病毒再活躍所引起之肝傷害。因此,接受過化學治療病患若引起肝炎,醫師需審慎評估、診斷。

學治療後B型肝炎病毒再活躍的致病機轉與危險因子:
宿主免疫能力與病毒活性就像天秤的兩端,當宿主免疫力下降,病毒就容易活躍。當病人使用免疫抑制劑或化學治療藥物時,容易造成短暫宿主免疫能力下降,此時B型肝炎病毒大量複製,之後免疫抑制劑或化學治療藥物藥效消失,免疫力回復,免疫系統攻擊肝臟細胞裡的病毒而造成大範圍肝細胞傷害,嚴重甚至會造成黃疸、肝衰竭,病人會有危及生命之虞。其中又以類固醇影響最大,類固醇除了抑制免疫系統,同時促進B型肝炎病毒大量複製,因此,在化學治療中含大量類固醇(如淋巴癌)的病患要特別小心。

危險因子包含:
宿主因子:
1.淋巴癌
2.男性
3.年輕病患
4.之前已經有反覆發作慢性B型肝炎
與治療方式相關:
1.劑型中包含大量類固醇
2.有使用rituximab
3.高強度之化療如骨髓移植,周邊幹細胞移植等
與病毒相關因子:
1.治療前B型肝炎病毒量
2.病人E抗原是否陽性
3.是否有核前區抗原突變

臨床上B型肝炎病毒再活躍的特徵:
因此,在化學治療或使用免疫抑制藥物後,血液中B型肝炎病毒量會先往上爬升,之後肝功能才會往上升。依照臨床上的經驗,B型肝炎病患很少會在第一次使用化學藥物(或免疫抑制劑)後肝功能就受到波及,通常在第三次化學治療後肝功能才會升高,在這之前約七到十天,血液中B型肝炎病毒量會先往上爬升。

如何診斷化療病人是B型肝炎病毒引起的肝功能升高?
最好的方式是比較治療前的血液B型肝炎病毒數與治療後肝功能往上爬時的血液B型肝炎病毒數,若病毒數明顯的以倍數增長,則可以確認是B型肝炎再活躍引起的肝功能升高。其他可能出現的證據包含: 表面抗原由陰性轉陽性,或是E抗原由陰性轉陽性等。

若慢性B型肝炎病患若接受完化學治療(或免疫抑制劑)後發生:
1.血液中B型肝炎病毒量上升超過原先十倍。
2.或是B型肝炎病毒量絕對值超過104-5 IU/ml。

同時合併肝功能(ALT)上升超過正常值3倍以上(或是肝功能(ALT)絕對值大於100 IU/ml),則認為是B型肝炎病毒再活躍所引起。

如何預防慢性B型肝炎病患接受化學治療後引發的病毒再活躍及肝傷害?
目前針對慢性B型肝炎的藥物有分口服抗病毒藥物及干擾素注射兩大類,而使用於化學治療前預防的主要是口服用藥,根據目前大型臨床試驗,若在慢性B型肝炎病患接受化療前預防性使用口服抗病毒藥物,可有效降低B型肝炎病毒再活躍,及所造成的肝傷害,甚至可有效降低因B型肝炎病毒再活躍所引發的肝衰竭、死亡。

而使用的抗病毒藥物包含有:干安能、干適能及貝樂克等。而干安能的缺點主要是長期使用較容易產生抗藥物性突變株。

所以根據以上種種研究及臨床報導,全民健康保險將此類病人納入抗病毒藥物給付範圍:

「全民健康保險藥品給付規定」
修正規定(自98年11月1日起生效)
『慢性B型肝炎病毒帶原者接受癌症化學療法,經照會消化系專科醫師同意後,可於化學療法前一周開始給付使用口服抗病毒藥物,直至化學療法結束後六個月,以預防B型肝炎發作。』
『接受癌症化學療法中,B型肝炎發作者,經照會消化系專科醫師同意後,可長期使用口服抗病毒藥物。』

結語:
 接受化學治療的癌症病患除需整體評估身體狀況,亦需考量病人是否有慢性B型肝炎感染或帶原,若之前並無紀錄,需重新檢查評估,若確認為慢性B型肝炎感染或帶原,則需於化學治療前一周開始使用口服抗病毒藥物,以防止病人因化學治療引起嚴重B型肝炎病毒再活躍而造成之肝傷害、肝衰竭甚至死亡。



近期更新