前言
轉移性泌尿上皮癌（metastatic urothelial carcinoma）雖然非國人十大癌症死因之一，但是這幾年個案數卻有逐漸增加之趨勢。 八成至九成的泌尿上皮癌之病理型態為移型細胞癌（transitional cell carcinoma）。傳統含鉑金類（platinum）的第一線複方化學治療有高疾病治療反應率，但對於延長存活期幫忙卻有限。第二線化療目前效果還不盡理想。所幸有一些新的化學治療藥物及生物標靶製劑，對未來的治療提供了一些曙光。

第一線化學治療
1.M-VAC：此配方是合併methotraxate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin四種藥物的複方化療，最早由紐約史隆凱特琳紀念醫院所提出，當時的整體反應率是71%，陸續的一些研究都顯示該組合優於單方鉑金類化療或其他含鉑金類的複方化療，整體反應率由四成到七成不等，儘管反應率極高，但卻無法根治此疾病，病患中位存活期12.5個月，五年整體存活率是4-20%。M-VAC的組合是十幾年來的標準治療，但是此方副作用極大，臨床上經治療後產生白血球之顆粒球下降合併發燒的比率為25%，造成二級至三級的口腔內膜炎的機會高達五成，並有3%藥物造成之死亡。因此要慎選病患來接受此治療。

2.Gemcitabine+Cisplatin (GC)：此組合在 von der Maase（JCO 2000）研究中顯示，相較於M-VAC，使用GC 的存活率和反應率是一樣的，但較安全且耐受性較好。在治療泌尿上皮癌症的病人時，常會面臨到病患腎功能不佳必須使用carboplatin來取代cisplatin，但是臨床試驗顯示治療效果較原含cisplatin的組合差。EORTC 30987/Intergroup Study指出合併使用每週一次paclitaxel和GC相較於傳統GC的治療，可提高整體反應率，存活時間可延長至15.7個月，但是沒有達到統計學上的差別。

第二線化學治療
第二線治療研究都是根據一些小型的II期臨床試驗，大部分化療效果都不佳，僅有少數藥物有達到10-20%的反應率，中位整體存活期為六到九個月。

1.紫杉醇（Taxanes）：此類藥物廣泛使用於GC 或MVAC治療無效後的第二線化療。在一荷蘭II期臨床試驗中，將歐洲紫杉醇(docetaxel)接續使用於 GC後，中位離疾病惡化時間(median time to progression) 為6.8個月，中位整體存活期為13個月。在一德國的研究中，使用gemcitabine合併太平洋紫杉醇（paclitaxel）為二線治療藥物，總共102人參與試驗，這些人從來沒有接受過紫杉醇治療，但絕大部分有使用過gemcitabine。治療結果發現疾病死因存活期（disease specific survival）為7.8個月，大部分病患只能接受四個週期的化療。使用paclitaxel及carboplatin作為使用過含鉑金類藥物的二線治療研究中，治療反應率為16%，中位整體存活時間為六個月。新一代紫杉醇Ixabepilone使用於之前有接受過傳統紫杉醇治療的病人身上，有一些反應（反應率為11.9%）。

2.Vinflunine：為一阻斷微小管（microtubule）聚積的長春花植物鹼（vinca alkaloid），此藥是歐洲第一個通過用於第二線治療泌尿上皮癌的藥物。在III期臨床試驗中，相較於最好的支持性治療，使用vinflunine 可以使中位存活時間從4.3 個月延長至6.9個月，其最主要的三級和四級的副作用為中性球低下（50 %），中性球低下引起之發燒（6 %）、貧血（19 %），倦怠（19 %）。

標靶分子治療及生物製劑
1.合併表皮生長因子阻斷劑（EGFR inhibitors）：geftinib 在第二線治療使用只能達到3%的反應率。Ciardiello 發現geftinib的抗癌效果和癌症細胞中的表皮生長因子接受器（EGFR）的表現呈正相關性，然而在侵犯性泌尿上皮癌細胞中表現EGFR基因突變的比率是非常少的。在CALGB主導的II期臨床研究將geftinib和傳統GC化學治療合併使用，結果和單純使用GC相比，增加geftinib於化療中並不會增加反應率及存活。

2.合併HER2 阻斷劑：目前有兩種藥物可用於治療HER2基因過度表現的腫瘤，分別是trastuzumab及lapatinib。在一針對原發或轉移性泌尿上皮癌的II期臨床試驗中，第一線使用paclitaxel, carboplatin, 及gemcitabine合併trastuzumab來治療HER2表現的腫瘤，44位病人中有 31位病人治療有反應效果，中位整體存活時間為14.1個月。這樣的結果有待更多大型的研究來證實。在二線治療中，合併化療和lapatinib的使用，效果都不甚理想，治療反應率為3%。但是相較於HER2基因低度表現，若使用lapatinib在有HER2基因過度表現的腫瘤，中位存活時間可從8.6週延長至17.9週。

3.合併血管生成抑制劑(antiangiogenic monoclonal antibodies)：在Hoosier Oncology Group的研究中，第一線使用GC化學治療合併bevacizumb來治療轉移性泌尿上皮癌的病患，整體反應率為58%，中位存活時間為19.1個月，治療效果佳，但是有不少病患產生靜脈栓塞的副作用，值得注意此現象。根據此結果，目前有大規模的III期臨床研究正在進行。

4.使用多重目標的鉻胺酸激脢阻斷劑(Multitargeted TKIs)：sorafenib在一些小型的臨床試驗中，不論用在第一線或第二線治療，效果都有限。在使用過多種的化療後，以sunitinib作為單方治療使用，有7%的部分反應率，中位存活時間為6.9個月。

未來展望
大部分泌尿上皮癌症的病患較年長，常合併多重疾病，因此不一定能接受依據臨床試驗的結果來治療；縱使化療一開始效果很好，但最後總會面臨藥物無效或疾病進展，因此鞏固性治療（consolidation therapy）是目前的課題之一。在疾病還未進展前給予第二線治療，但要考慮到副作用及病患接受度等問題。客製化的治療（tailored therapy）一直是腫瘤科醫師的期望，根據不同腫瘤的基因表現來選擇適合某一位病患的用藥，目前在一些基因體的分析有看到一些曙光，但仍有待更多臨床試驗的驗證。