鼻衂血與鼻咽癌


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鼻咽癌是國內常見的頭頸癌之一,根據2006年衛生署癌症登記小組的資料,該年度初次診斷為鼻咽癌之患者共計1,482人,占全部癌症的2.02%;因鼻咽癌而死亡之人數達798人,占全部癌症的2.10%。其發生率排名在男性為第10位、女性為第17位;死亡率的排名在男性為第9位、女性為第14位。[@more@]

但是鼻咽癌在臨床上卻因為它解剖位置的特殊性而不易早期診斷。鼻咽位於鼻腔後方,頸椎前方的一個空腔,上方是顱底,下方則以軟顎與口咽為界,其兩側壁為咽部肌肉,並有耳咽管開口與中耳腔相連結。鼻咽癌產生的症狀與腫瘤侵犯其周圍組織有相當大的關係。臨床上常見的表現症狀依序是因為淋巴轉移而造成的無痛性頸部腫塊,腫瘤局部侵犯引起的鼻部症狀以及耳咽管相關之耳部症狀,或是頭痛及顱神經症狀等。

其中鼻部症狀的產生,是因為當腫瘤生長,由鼻咽往前侵犯後鼻腔時,影響到呼吸道通暢度而有鼻塞之症狀,或是因為腫瘤表面黏膜破皮以及潰瘍而引起出血現象;在未經放射治療的鼻咽癌病患中,鼻衂(鼻出血)現象大多以鼻分泌物或是鼻涕倒流中帶有血絲來表現,尤其是清晨的第一口痰裡面帶有血絲;至於大量鼻出血之現象雖可能出現但較不常見。

其實鼻衂是耳鼻喉科門診常見的主訴之一,尤其常看到焦慮的父母帶著兒童前來就診,敘述其症狀為經常性的流鼻血,而且流血的量又多又快,擔心是否鼻腔有腫瘤或是其他病變。詳細的病史詢問以及完整的理學檢查當然是鑑別診斷最重要的根據,但要了解鼻衂的原因和處理,首先必須要認識鼻腔的血管分佈。

總頸動脈供應了整個頭頸區域包括顱內的血液循環,它由主動脈分支出來,沿著頸部上行,在頸部上三分之一處,約等同於舌骨的高度分叉為內、外頸動脈。外頸動脈有許多的分支動脈,提供大部分頭頸部組織的血液灌流;而內頸動脈則上行至顱內才開始有分支,主要支配前大腦區域。其中供應大部分鼻腔的血管主要由來自外頸動脈糸統的動脈分支提供,在鼻腔的上緣則接受內頸動脈的分支供應。其中,來自外頸動脈系統的上頷動脈(internal maxillary artery)是支配鼻腔最主要的血管,它的最末端分支蝶腭動脈(sphenopalatine artery),供應鼻中隔和鼻腔外側璧的後下方。眼動脈(ophthalmic artery)是內頸動脈進入顱內後的第一個分支,它也是鼻腔中唯一來自內頸動脈系統的血管,又分出前篩和後篩動脈(anterior & posterior ethmoid artery)兩個分支,負責支配鼻中隔和鼻腔外側璧的上方。另外鼻腔的前緣有來自外頸動脈系統的面動脈分出的上唇動脈,鼻腔後緣則有上頜動脈另一分支降腭動脈輔助灌注。鼻中膈的前下緣是這些血管共同匯集之處,稱為Kiesselbach氏血管叢,因為血液支配豐富,所以是最常見的鼻出血位置。尤其幼兒或是年長者,或本身合併有鼻及鼻竇炎,鼻中膈彎曲等前驅因子者,在冬天乾燥寒冷的空氣刺激下,容易出現鼻黏膜受損而流鼻血的狀況,若沒有適時壓迫止血,也有可能會「氾濫成災」。因為絕大多數因鼻黏膜破皮造成出血的位置位於鼻腔前側,所以給予施壓多能止血,但是若反覆出現流鼻血或是合併前述鼻咽癌可能之症狀時,必須謹慎懷疑鼻腔或鼻咽腫瘤的可能性,須由耳鼻喉科醫師診視評估。另外有關鼻衂和鼻咽癌的關聯中,讓病患極度恐懼也讓醫師聞之色變的狀況,則是內頸動脈破裂所造成的大出血。

鼻咽在耳咽管開口附近的主要血管支配是由來自外頸動脈系統的升咽動脈所供應,當鼻咽部腫瘤表面潰爛破皮,就可能出現前述後鼻部出血或是清晨咳痰帶有血絲的症狀,此類鼻出血多數可用保守性治療處理。而在鼻咽後外側,一個稱之為咽旁空間的深處,則有上行支配顱內的內頸動脈經過,此動脈負責大腦前側的血液循環,是頸部最重要的大血管。一般來說內頸動脈的外膜(adventitia)相當強韌,對於腫瘤的侵犯或是放射線治療的傷害都有一定的抵抗性。但是部份鼻咽癌患者經治療後,因為復發的腫瘤往深層侵犯,或是因放射線治療造成放射性壞死(radionecrosis)導致軟組織的破壞,影響內頸動脈外膜的強韌性,可能形成偽動脈瘤(pseudoaneurysm),並可能發生致死性極高的頸動脈爆裂症候群(carotid blowout syndrome)。此類病患多以大量口鼻出血表現,且可能因為大量血塊影響呼吸道通暢。當一位經放射治療後的鼻咽癌患者出現這種現象,必須強烈懷疑頸動脈爆裂的危險。在緊急處理上,應以維持病患呼吸道暢通為首要目的,因為鼻咽深層壓迫止血不易,後續若病患生命跡象穩定,盡快安排診斷性血管攝影術確定出血位置,若是內頸動脈的問題,以栓塞測試(occlusion test)確定側枝循環存在後,施以破壞性的永久性囊球栓塞術(balloon occlusion)是最理想的處理方式。對於側枝循環未建立或是狀況較為緊急無法施行栓塞測試者,可先利用建設性的支架置放術(stent graft)維持血管的功能,但長期來說,可能會有支架移位,狹窄或血栓,感染及復發出血等問題。另外有部份患者其出血位置在內頸動脈彎曲處無法以支架置放作為治療,在急性大量出血狀況下只能接受血管栓塞,出現腦中風的後遺症機率較大。整體來說,這是一種相當棘手的臨床問題,醫師及病患對這種鼻出血需相當提高警覺。

總結以上敘述,鼻咽癌病患可能會有微量鼻出血或是痰液帶有血絲做為先期症狀,有時會有大量鼻出血的現象。在接受過放射治療後併發放射性壞死以及深層腫瘤局部復發的患者,出現大量鼻出血時則需要提高警覺,懷疑內頸動脈破裂並且要積極介入處理。

 

 



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