前言
SARCOMA（惡性肉瘤）這個字來自希臘文，SARC表示肉，OMA為腫瘤。此種腫瘤的特性是容易從原發部向外週遭侵犯與壓迫，其惡性度高，也容易經由血液轉移，預後不良。過去幾十年的醫學研究讓我們逐步了解肉瘤的生物特性，其對化學治療和放射治療的反應，以及可行的治療方法。又因這些組織是位於較深部的組織，治療十分困難，需要以多科整合模式（multimodal）來治療惡性肉瘤病人，是目前醫界的共識與趨勢。[@more@]

所謂「輔助性」(adjuvant) 化學治療，是指局部確定性 (definitive) 治療 (譬如手術或放射線治療) 之後給予的化學治療，其目的在於減少復發，並提昇病人的存活率。而「新輔助性」(neoadjuvant) 化學治療，通常是指手術之前給予的化學治療，其目的在於減少腫瘤的大小，達到”分期降階”(downstaging)的目標，使手術的切除範圍可以變小，達到肢體保留的目標。另一方面，也可以從病理標本腫瘤壞死比例的評估，看出化學治療的療效。本文分別針對惡性骨肉瘤(osteosarcoma)、軟組織惡性肉瘤(soft tissue sarcoma)、以及胃腸道間質細胞瘤(gastrointestinal stromal tumor，簡稱GIST)來分別討論惡性肉瘤輔助性藥物治療的近況。

惡性骨肉瘤的新輔助性及輔助性化學治療
在輔助性化學治療未普遍給予之前，惡性骨肉瘤的治癒率很低。在1972年的一個回溯性研究中，統計了11個研究中的1337個發病時無轉移病人，僅接受手術治療的結果，結果超過80%以上的病人發生疾病復發的現象，大多數是肺部轉移，只有不到20%的病人活過五年。到了1980 年代，針對骨肉瘤化療的這個問題，有兩個隨機分組研究結果顯示給予手術後輔助性化學治療的一組可達50-60% 的無疾病存活率，而無化學治療這一組則僅有不到20% 的無疾病存活率。因此這些研究確立了惡性骨肉瘤病人接受輔助性化學治療的必要性。

目前根據美國國家癌症綜合網路(National Cancer Comprehensive Network，簡稱NCCN)對惡性骨肉瘤的臨床治療指引，對局部未轉移的惡性骨肉瘤的標準治療為新輔助性化學治療、肢體保留性腫瘤切除手術及輔助性化學治療。新輔助性化學治療的給予雖然並無大型研究證明其對病人的存活有幫助，但是新輔助性化學治療可以大幅提高肢體保留率，並可在腫瘤切除後提供腫瘤壞死比例的評估，以做為術後化學治療的參考。目前的建議化學藥物有高劑量methotrexate (滅可善)、doxorubicin (艾黴素)、cisplatin(順鉑)、以及ifosfamide (好克癌)。

由於新輔助性化學治療所造成的腫瘤壞死率有預後上的意義，因此有人利用動脈給予化學治療，以期達到較佳的腫瘤壞死率。美國和歐洲的研究顯示，動脈給予化學治療確可提高腫瘤壞死率，並將肢體保存率提高到80%，但是對於病人存活率並無影響。尤其將好克癌引進惡性骨肉瘤的化療處方後，靜脈注射給予新輔助性化學治療可以達到與動脈注射一樣的效果。尤其甚者，最近的研究顯示，使用好克癌後，腫瘤壞死率對預後上的影響已逐漸降低。因此在NCCN的臨床治療指引中，動脈或靜脈給予新輔助性化學治療均為可接受的方式。

由於近年來並未發展出更好的化學藥物來治療惡性骨肉瘤，醫界開始轉向免疫療法。Muramyl tripeptide phosphatidyl-ethanolamine (簡稱MTP-PE) 是muramyl dipeptide的人工合成類似物。muramyl dipeptide是卡介苗(Bacille Calmette-Guerin) 細胞壁的水解產物。MTP-PE 經微脂體包埋後，注射至人體中，可激活巨噬細胞，攻擊癌細胞。在最近由美國兒童癌症研究組織(Children Cancer Group)及兒童腫瘤醫學研究組織(Pediatric Oncology Group)所聯合進行的大型第三相隨機分組試驗中，發現將MTP-PE加入原有化療處方，可將六年總存活率由70%增加至78%。因此，免疫療法可能是惡性骨肉瘤將來的治療方向。

軟組織惡性肉瘤的新輔助性及輔助性化學治療
化療對於軟組織惡性肉瘤的治療效果遠遠不及惡性骨肉瘤。因此，化療在軟組織惡性肉瘤所扮演的角色始終未明。在一早期以綜合分析(meta-analysis)探討用以艾黴素為主的化學治療處方，做為軟組織惡性肉瘤的輔助性化學治療的研究中，發現輔助性化學治療可以增加病人的無疾病惡化存活率 ，但對總存活率並無太大的幫助。然而，在分組分析中，發現輔助性化學治療可以增加肢體的軟組織惡性肉瘤的患者的總存活率。

但是，軟組織惡性肉瘤的臨床研究有兩個很大的問題：其一是不同的軟組織惡性肉瘤其生物特性、自然病程與對化療的反應有很大的不同；其二是個案數常常不足。因此不同的研究其結論常常不同。不過最近兩個分別由義大利與美國進行的研究發現，軟組織惡性肉瘤的輔助性化學治療的效果在第一年最為顯著，但其後此一效果逐漸消失。醫界對此一現象的解釋是，對於軟組織惡性肉瘤，輔助性化學治療僅能延緩疾病的復發，但無法避免其發生。因此目前認為除了少數對化療相當有效的軟組織惡性肉瘤，如關結滑液囊惡性肉瘤（synovial sarcoma）外，並不建議給予輔助性化學治療。

而有關軟組織惡性肉瘤的新輔助性化學治療的研究就更少了。在僅有的一個隨機分組試驗中，並無法顯示新輔助性化學治療可以提高存活的機會。而在兩個回溯性研究中，新輔助性化學治療約可有30%的腫瘤緩解率，但是約有相同比例的患者在化療過後腫瘤反而變大。新輔助性化學治療約可使10%的病人達成分期降階的目標，而可以接受較小範圍的手術切除；但是也約有相同比例的患者在化療過後，因為腫瘤變大，必需接受較大範圍的腫瘤切除手術。因此目前對於軟組織惡性肉瘤的患者，並不建議給予新輔助性化學治療。

胃腸道間質細胞瘤的輔助性藥物治療
胃腸道間質細胞瘤是胃腸道惡性肉瘤中最常見的一種。其腫瘤細胞係源自胃腸壁之節律細胞，我們稱為卡侯氏間隙細胞(interstitial cells of Cajal)。GIST 與其他胃腸道肉瘤不同之處，在於約80%以上的病人其癌細胞表面會表現一種名為KIT或PDGFRA的表面受體酪氨酸激活酶(receptor tyrosine kinase)。而第一個標靶治療藥物，基利克(Glivec)，可以阻斷此類酪氨酸激活脢的激活信號，達到抑制癌細胞生長的效果。臨床研究顯示，對於轉移性的GIST使用基利克後有高達83%的腫瘤反應率，其三年存活率已達過去傳統治療的三倍以上。

因為基利克在轉移性GIST優異的治療效果，因此醫界開始將基利克應用於GIST的手術後輔助性治療。在美國最近剛完成一個GIST的輔助性治療的臨床試驗。此一試驗針對腫瘤大小超過三公分以上的病人，在手術切除後隨機分為兩組，分別接受一年的基利克或安慰劑的輔助性治療。結果顯示接受基利克治療的病人其無復發存活率明顯優於對照組。此種優勢特別見於腫瘤大小超過十公分以上，以及六到十公分的病人。但基利克對於腫瘤大小小於六公分以下者並無明顯幫助，而且也不能提高病人的總存活率。此一研究顯示基利克在GIST的輔助性藥物治療中也可扮演一定角色。不過因為基利克的輔助性治療並不能提高病人的總存活率，因此仍有人質疑其必要性。另外是否所有GIST的患者均需接受基利克的輔助性治療，還是高危險群(大小超過六公分，高分裂細胞數，第九外顯子exon突變等)才需要？而且一年的治療是否足夠，還是要更久？ 這些疑問必需靠更多的臨床試驗來解答。

結語
惡性肉瘤雖然是較為少見的腫瘤，但是因為惡性肉瘤的獨特腫瘤特性，若未能給予妥善治療，常使得原本美好的生命蒙上一層陰影。現在由於手術方法、放射線治療以及化學治療的進步，使得許多的病人不但能夠治癒，而且能夠保留患肢，維持生活品質的完整。隨著以分子為標的的抗癌藥物不斷開發出來，期許未來一些不同的標靶藥物的研發，能夠運用在不同的惡性肉瘤上，讓傳統治療與標靶藥物分進合擊，找出最合適的治療策略，能更進一步提昇惡性肉瘤患者治癒的機會。