骨髓移植的過去與現在


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二十多年前,骨髓移植被認為是一種尖端又艱鉅的治療方法,沒想到今天已經變成一種常規的工作;包括我們台灣及世界各國都已設有骨髓移植中心來實施這種治療。

事實上,骨髓移植是經過一段艱苦的歷程才得以發展成功的。在1939年,外國人就有和中國老祖宗相同的觀念,那就是認為吃什麼就可以補什麼,因此,治療再生不良性貧血的病人時,他們就嘗試將健康人的骨髓輸到病人體內,最初使用此法的是歐斯古醫師,但是因為輸入量不足,所以當時並沒有成果,但這就是日後發展骨髓移植的開端。

真正有骨髓幹細胞移植的觀念,是從1953年開始,首先是在動物實驗上,證明異體的骨髓移植,可以挽救被放射線照射後骨髓已完全被破壞的老鼠,使其造血功能恢復。再經過一年的研究後才開始將以上的寶貴經驗在人體的應用上摸索,1957年托馬斯醫學博士還因為此治療方法而獲頒諾貝爾獎。不過,1939年到1968年間,雖然做過了203個病例,但是成功的病例只有11名,因此這種治療的方式在不被看好的情況下而慢慢的停止下來。1970年代以後,由於免疫學的進步,知道每個人都有自己的白血球組織抗原,而相同的白血球組織抗原才不會產生排斥,同時消炎藥的使用以及一些支持療法的開發以後,骨髓移植成功率慢慢的增加,是目前大家公認為治療血液惡性腫瘤及再生不良性貧血最好的治療方法,例如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、重型地中海貧血、遺傳性代謝異常、嚴重先天免疫功能缺乏症及固體癌的病患也可以用這種治療來挽救生命。

骨髓移植的實際應用,首先發展的是親屬間的異體骨髓移植,在同父母的兄弟姊妹中,大約有30%的病人可以找到白血球組織抗原完全相合的捐髓者,但剩下70%的病人沒有合適的捐髓者。隨後有了骨髓幹細胞儲存儀器的發明,有一些病患,在經過治療後,在骨髓正常的情況下,將骨髓保存起來,因而開啟了自體骨髓移植的發展;但是還是有一些疾病必須做異體骨髓移植,但是親屬間又找不到合適的捐髓者時要怎麼辦才好呢?血液病學專家就想到,為什麼不建立一個骨髓幹細胞銀行?從這時候開始,歐、美、日都先後成立骨髓庫,做為異體骨髓移植之用。台灣在1993年開始,花蓮的慈濟基金會證嚴法師的號召下,短短的幾年之內,骨髓庫的資料從二萬,十萬增加到目前的二十五萬筆資料,供需要的病人來配對;這樣充滿愛心的自願捐贈者,使台灣需要異體骨髓又找不到合適的兄弟姊妹的那40%-50%的病人,有一半以上的機會找得到捐髓者,因而獲得再生的機會。慈濟骨髓庫,除了供給台灣的病患以外,也提供世界各國,而躋身國際骨髓庫的行列,是目前亞洲最大的骨髓庫。

在一九八O年代,有很多的血液病專家,發現有一些病人做化學治療以後,骨髓達到完全沒有細胞的程度,但是當細胞開始生長以後,周邊血流中有許多充滿了活力的幹細胞,在1983年以後,經過一連串體外及動物實驗,這項事實便得以證明了。結果,在1988年,Jutter成功的用周邊血液幹細胞來治療急性骨髓性白血病病患,這便是所謂的自體周邊血液幹細胞移植,以後有一連串的報告是將經過化學治療後的病患,以白血球生長激素注射之,以刺激骨髓而能夠在周邊血流中收集到很多的幹細胞,將這些幹細胞收集起來以後,便可以做自體血液幹細胞移植之用。同時也發現這種移植方式,病人的造血系統恢復得比傳統的骨髓移植快了大約一個禮拜的時間,使輸血的頻率降低,所以醫界漸漸開始以周邊血液幹細胞移植取代傳統的骨髓移植;這個技術也可用在異體周邊幹細胞移植上,捐髓者也在注射白血球生長激素後,完成收集周邊血液幹細胞的手續。但是在當時有人懷疑,在周邊血幹細胞裡面含有大量的T細胞,會不會產生移植體對抗宿主反應,研究的結果顯示,急性移植體對抗宿主反應發生的機率與傳統的骨髓移植是一樣的。但是,慢性移植體對抗宿主反應方面,周邊血的移植比傳統的骨髓移植的發生率高,可是最後的存活率兩者相差不多。在這裡要強調的是自體周邊血幹細胞移植的好處在於白血球和血小板恢復迅速,原因是因為周邊血所收集的幹細胞是比較成熟的幹細胞,所以恢復得比較快。此外,周邊血液幹細胞的好處是不像骨髓移植要到開刀房去抽取骨髓,同時也不用上麻藥,一般來講是比較安全的。

接下來發展的是臍帶血移植,在1990年代,Broxmeyer等人發現臍帶血內有很多的幹細胞,他的研究小組經過一連串的研究之後,認為臍帶血裡面的幹細胞,可以做為兒童或是體重較輕的成人實施幹細胞移植的資源,因此才開始有臍帶血幹細胞移植的治療。第一次治療成功的個案是在一九八八年,到目前為止世界各地已有幾千例臍帶血幹細胞移植的個案,雖然臍帶血的移植後,白血球和血小板恢復的時間比較慢,但是對小孩子及體重較輕的成人病患而言,其治療的成績與骨髓移植及周邊血移植的成績是不相上下的,實在是一個非常好的發展方向。臍帶血的捐贈無損己身,對接受者而言,產生移植物對抗宿主疾病的機率少,所以將來的發展是可預期的。

最後我們要談非殲滅性的幹細胞移植或者叫迷你幹細胞移植,這種方式,可以使年紀大的病患也能有治癒疾病的機會,因為在做傳統的骨髓移植之前要用最大劑量化學治療及放射線治療,目的是要將所有的免疫系統摧毀,以迎接新植入的種子細胞,但是副作用較強,所以只限在年齡小於45歲的病患;而迷你幹細胞移植的觀念是將化學治療的劑量降低,用化學治療藥劑把壞細胞消滅到某種程度以減少藥劑的副作用,同時希望藉著捐髓者淋巴球的免疫力量將殘存的癌細胞逐漸破壞掉。也就是除了用比較輕度的化學治療外,還利用一些免疫抑制劑便能將病患的免疫系統完全破壞掉,讓捐髓者的免疫系統能夠在病患的身體裡面生長,漸漸的將殘存的壞細胞消滅掉,這種治療適用在長得較慢的血液疾病上,包括慢性骨髓性白血病、惰性的淋巴瘤及多發性骨髓瘤等,目前治療的成效也和傳統的骨髓移植、周邊幹細胞移植不相上下。

總之目前的骨髓移植這名詞可能要改成血液幹細胞移植了,因為這種移植方法的幹細胞來源不只是從骨髓裡面來,還可以從周邊血及臍帶血來,我們也可利用免疫的力量將壞細胞完全消滅掉,所以骨髓移植的名稱應改成血液幹細胞移植較恰當;新藥劑不停的開發成功,不只是化學藥劑還包括單株抗體的發明與運用以及治療方式的改進,使移植的技能日新月異,病患所接受到痛苦也越來越少,生活品質更能提升,這對血液惡性疾病病患來講,是一大福音。



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